房颤是导致脑卒中和血栓栓塞事件的重要原因之一,有房颤者较无房颤者卒中发生率增高4-5倍,房颤相关的脑卒中占全部卒中15%左右,因此,房颤患者应尽可能转复为窦性心律;非瓣膜性房颤患者中90%的血栓来自于左心耳,对于不能转复为窦性心律的非瓣膜性房颤患者,可考虑行左心耳封堵术。一、 哪些房颤患者是射频消融治疗的最佳适应人群?(主要指标:持续时间不长、年龄不大、心房不大) 首选人群,典型的阵发性房颤,年轻(年龄大,手术风险大)、没有系统心脏病、发作频繁、心房没有变大,这样的病人是最典型的,一次射频消融的成功率可以达到80%。次选人群,持续一年以内的房颤病人,有阵发性房颤、心房不是很大、没有基础性疾病,成功率70%左右。再次之,对于房颤持续一年以上,病史不明,心房已变大,并且还有一些房颤相关性疾病,射频消融效果则要差一些,成功率60%,甚至更低。二、哪些房颤患者是左心耳封堵治疗的最佳适应人群?左心耳封堵术能消除患者对于长期抗凝治疗的依赖,避免了患者因抗凝药物所产生的不耐受、出血事件和依从性等问题。需满足下述全部条件1、年龄>18岁 (推荐>65岁),CHADS2评分≥12、非瓣膜性房颤患者3、不适合长期使用华法林抗凝药物治疗 -有记录的出血病史(胃肠道、脑血管等)和出血倾向 -对华法林抗凝药物过敏 -对长期使用华法林抗凝药物治疗依从性差-术后遵医嘱口服阿司匹林和氯吡格雷至少3个月
目的探讨起源于左室后乳头肌(LPPM)的特发性室性心律失常(VA)患者的心电图特点、电生理特征及导管消融方法。方法选取自2005年8月至2017年10月于沈阳军区总医院行电生理检查,证实为起源于LPPM及左后分支(LPF)的VA并行射频消融术的患者39例为研究对象。其中,起源于LPPM的VA患者17例设为LPPM组,起源于LPF的VA患者22例设为LPF组。分析两组患者的体表心电图特征,电生理检查及导管消融结果。结果LPPM组患者中,12例表现为单纯室性早搏(PVC),5例术中合并存在同形态的短阵室性心动过速(VT)。LPPM组中V1导联存在q波患者13例(76.5%),LPF组中12例(54.5%),两组V1导联存在q波患者比例比较,差异无统计学意义(P>0.05)。LPPM组QRS波时程、VA时与SR时的QRS波宽度比值(VA/SR)均大于LPF组,组间比较,差异有统计学意义(P<0.05)。纳入患者均采用三维标测系统(CARTO)指导消融,LPPM组中13例患者于消融靶点处可标测到高尖的浦肯野纤维电位。LPPM组手术即刻消融成功率为76.5%(13/17),其中13例应用盐水灌注导管消融,手术即刻消融成功率84.6%(11/13)。LPF组患者全部应用盐水灌注导管进行消融,手术即刻成功率100.0%(22/22)。术后随访,LPPM组13例应用盐水灌注导管消融的患者中2例复发,4例应用普通大头行导管消融的患者中1例复发。LPF组患者均未复发。结论与LPF起源的VA患者比较,LPPM起源的VA患者的体表QRS波时程宽,VA/SR比率大;V1导联存在q波的比例高。LPPM起源的VA消融靶点具有一定的特征性,应用盐水灌注导管,结合CARTO,可提高导管消融治疗的手术成功率,降低复发率。[关键词]室性心律失常;左室后乳头肌;左后分支;体表心电图;射频消融术
目的 探讨非瓣膜性心房颤动患者行左心耳封堵术的安全性和有效性。方法 选取2014年7月至2017年11月就诊于沈阳军区总医院心内科,行LAAC的44例NVAF患者,其中包括植入Lambre封堵器者18例,植入Watchman封堵器者26例。对两组患者围术期,术后3、6、12个月的安全性及有效性进行分析比较并得出结论。结果 1)两组患者封堵器植入成功率均为100%,Lambre组18例患者全部一次性释放成功,Watchman组术中有3例(11.5%)患者经历了回收封堵器;2)两组患者围术期均未发生封堵器表面血栓、心包积液、大出血及死亡事件。Watchman组2例(7.7%)患者术后出现微量心包积液,Lambre组有1例(5.6%)患者发现术后即刻残余漏,Watchman组有4例(15.4%)术后即刻残余漏,两组患者封堵器残余漏大小均≤3mm;3)Lambre组100%完成术后经食管心脏超声复查,残余漏仍为1例(5.6%);Watchman组46.2%完成术后TEE复查,残余漏为4例(33.3%)。随访期间,两组患者均未见封堵器表面血栓、大出血、缺血性及出血性脑卒中、体循环栓塞、死亡的发生。结论 应用Lambre及Watchman封堵器行LAAC均具有较高的植入成功率,对预防NVAF所致的脑卒中有良好的安全性和有效性,较小的残余漏不增加卒中及栓塞事件。【关键词】非瓣膜性心房颤动;左心耳封堵术;卒中;左心耳
目的:通过分析肺栓塞合并右冠状动脉反常血栓栓塞致急性心肌梗死患者临床特征,为临床医生提供借鉴,减少误诊。方法:分析肺栓塞合并急性心肌梗死患者病史、治疗经过、临床表现、转归及随访结果。结果:72岁女患,因“发作性心前区疼痛3年,加重9小时”入院。入院当日患者晨起于床旁穿鞋时突发晕厥,1-2分钟自行苏醒,随即如厕时突发心前区闷痛,因胸痛反复发作就诊于我院。既往1个月前有急性脑梗塞病史,无其他冠心病危险因素。诊断为“急性心肌梗死”。急诊行冠脉造影提示右冠(RCA)远段100%闭塞伴血栓影,导丝顺利通过RCA远段闭塞处,单纯球囊扩张。次日患者突发心前区闷痛,予补液、纠正心功能等对症治疗胸闷不缓解。吸氧状态下血气分析:pH7.478,氧分压60.5mmHg,肺泡动脉氧分压差116.8mmHg。心脏超声:肺动脉频谱异常,行肺动脉增强CT提示双肺动脉栓塞(图2左),给予华法林3mg每日一次抗凝治疗后胸闷症状减轻。一年后复查,冠脉造影未见明显狭窄。行右心导管检查中可探及房间交通,考虑卵圆孔未闭。本例患者有反复晕厥史,考虑反复PE形成慢性血栓栓塞性肺动脉高压,右房压升高,导致卵圆孔开放,静脉血栓通过未闭卵圆孔进入左房到达左室,经主动脉继而堵塞RCA。患者自述首次入院前1个月有急性脑梗塞病史,考虑也可能为反常血栓所致。结论:肺栓塞患者可因卵圆孔未闭形成反常血栓栓塞,导致急性心肌梗死。关键词:肺栓塞 急性心肌梗死 卵圆孔未闭
背景:希氏束旁旁道比邻正常传导组织,使射频导管消融治疗此种心律失常具有挑战性。目前几种不同的消融途径已有报道,如下腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC)途径、无冠窦(the Noncoronary Cusp, NCC)途径、上腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC)途径,然而何时选择何种途径进行标测和消融并无报道。方法和结果:此研究共入选55例希氏束旁旁道的患者,根据成功消融途径将入选患者分成三组,分别为IVC组、NCC组和IVC组,分析各组的临床特点、体表心电图特征、心电生理和消融结果。所有入选患者中48例(87%)通过IVC途径消融成功,而需要NCC(4/55,7%)和SVC(3/55,6%)途径消融的相对较少。在希氏束旁区域进行标测,48例IVC组患者中,45例可见通过旁道逆传局部心室(V)和心房(A)融合较好,4例NCC组中无VA存在等电线,3例SVC组中1例VA融合较好,三组体表心电图的预激特征无显著差异。结论:大多数希氏束旁旁道通过IVC途径可有效和安全消融,NCC途径不是首选或最优的消融途径。在希氏束旁区域,通过旁道逆传的局部VA融合程度可以区分或预测成功消融靶点。关键词:导管射频消融,电生理,室上性心律失常,下腔静脉,上腔静脉目前已知希氏束旁旁道比邻正常传导组织,使射频导管消融治疗此种心律失常具有挑战性。下腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC)途径、无冠窦(the Noncoronary Cusp, NCC)途径、上腔静脉(the Inferior Vena Cava, IVC)途径,目前已有报道。本研究发现大多数希氏束旁旁道可通过IVC途径安全有效的消融成功,在NCC处消融并非是首选或是较好选择。对于大多数希氏束旁旁道患者,在希氏束旁区域,利用AP逆向传导中VA的融合程度可以区分或预测通过IVC、NCC或SVC途径是否可以成功消融。
患者男性,36岁,因发作性心悸1年入院。入科查体:血压130/80 mmHg,心、肺、腹未见异常。血常规、生化及凝血指标正常。心电图示预激综合征(B型),完善术前准备后于2010年6月28日行电生理检
冠状动脉心肌桥临床特点及治疗效果分析梁明1 韩雅玲2 佟 铭 2 王祖禄2 杨桂棠2邓捷2 (1.第四军医大学西京医院心内科,陕西 西安 710032;2.沈阳军区总医院全军心血管研究所心内科110016) 摘要: 目的 分析冠状动脉心肌桥的临床特点及治疗效果。方法 回顾性分析在在接受选择性冠状动脉造影的3051例病人中检出的心肌桥121例。结果 8例心肌桥病人接受内科介入治疗,1例行外科心肌桥松解术,74例孤立性心肌桥病人接受内科药物治疗。药物治疗以β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂改善症状明显,总有效率82.4%(61/74)。心肌桥96%发生于左冠状动脉前降支。本组孤立性心肌桥83例随访1月~5年,1例发生急性心肌梗死,无猝死发生。结论 心肌桥可能导致心肌缺血,引起心绞痛,治疗以β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂首选。必要时可考虑行冠状动脉支架安置术或行外科松解手术。关键词 心肌桥 冠状动脉造影Clinical character and the treatment of myocardial bridgeLIANG Ming1 , HAN Ya-ling2, TONG Ming2,WANG Zu-lu2, YANG Gui-tang2,DENG Jie2(1. Department of cardiology,xijing Hospital of the forth Military Medical University,Xi,an,Shaanxi 710032,China;2. Department of Cardiology, General Hospital of Shenyang Command of China PLA, Shenyang 110016)Abstact: Objective:To investigate the clinical character and treatment of coronary myocardial bridge. Methods: 121 patients with myocardial bridges in 3051 patients who underwent selective coronary angiography were retrospectively analyzed. Results: Among these patients ,there are 1 patients underwent operation,8 patient underwent coronary stenting and medicine treatment was performed in 74 patients with isolated myocardial bridges. After have treated by β-blocking agents and Calcium channel blocker ,symotoms of angina pectoris were relieved obviously .96% myocardial bridges were in left anterior decending branches. There are 83 patents with isolated myocardial bridges were followed for 1 month to 6 years. acute myocardial infarction accured in 1 patient and no sudden death, acute heart failure accured in these patients. Conclusion: coronary myocardial bridge may cause myocardial ischemia and angina ,and thrapy ofβ-blocking agent and Calcium channel blocker are effective treatment. if medicine treatment hasn’t any effect ,they should undergo operation overlying myocardium or coronary stenting.Key words: myocardial bridge; coronary angiography冠状动脉心肌桥为先天性冠状动脉畸形,临床表现与冠心病相似,冠状动脉造影可确定诊断。本文通过回顾性研究,对心肌桥病人临床特点及治疗效果进行分析,现报告如下:1 对象和方法 1.1对象 1992 年~2000 年 12月收治的疑为冠心病的3051例病人检出心肌桥病人121例,男99例,女22例。年龄 28-74(48.9±9.3)岁。按1972年加拿大心绞痛分级1级19例,2级38 例,3级46例,4级18例 。1.2 方法 按Judkins法行选择性左右冠状动脉造影及左心室造影,常规体位投照。在心脏收缩期,某一段冠状动脉在两个以上投照角度出现明显狭窄,而在心脏舒张期该段冠状动脉血流恢复正常者诊断为心肌桥。早期有8例病人在心肌桥部位实施了冠脉内支架植入术,1例心肌桥并存风心病病人在换瓣术同时行肌桥松解术。有74例孤立性心肌桥病人接受药物治疗,其中 35例口服倍他乐克12.5-50mg 2/d或氨酰心安12.5-50mg 2/d;24例口服合心爽30mg 3/d或异搏定80mg 3/d;同时接受β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂两种药物治疗者15例。所有病人随访6月~5年。1.3 临床疗效评估 显效:临床症状消失或心绞痛改善≥2级;有效:症状减轻,心绞痛改善 1级;无效:症状无改善或加重。2 结果2.1冠状动脉造影结果 121例病人中共检出128处心肌桥,其中前降支中段99处(77.3%),前降支远段19处(14.8%),前降支近段5处(3.9%),钝缘支2处(1.6%),回旋支,间隔支,中间支各1处(0.8%)。单支血管两处以上心肌桥6例,均位于前降支,两支血管心肌桥1例(前降支与回旋支)。心肌桥长度0.5~6 cm。心肌桥近端存在冠状动脉狭窄19例,心肌桥所在部位并存冠状动脉狭窄22例,心肌桥远端存在冠状动脉狭窄6例。心肌桥并存心尖肥厚性心肌病8例,心肌桥并存冠心病28例(23%)。孤立性心肌桥83例。孤立性心肌桥狭窄程度 按Nobel[1]分级:Ⅰ级,37例(<50%);Ⅱ级,34例(50%~75%);Ⅲ级,12例(>75%)。2.2治疗结果 74例孤立性心肌桥接受药物治疗显效24例,有效37 例, 药物治疗总有效率82.4%(61/74)。8例PTCA病人术后随访6~12个月, 5例胸痛症状消失,2例症状明显缓解。1例较术前无明显改善,此例病人于术后6月复查冠状动脉造影见支架内30%再狭窄。1例肌桥松解术病人,术后胸闷症状消失,术后4个月复查冠状动脉造影,未见心肌桥影像。3.讨论冠状动脉主干或其分支走行于心外膜下组织内,被浅层心肌掩盖,在心肌内走行一段后又浅出心肌表面,被心肌掩盖的动脉段叫壁冠状动脉,掩盖的心肌叫心肌桥,在心脏收缩期,冠状动脉出现暂时狭窄,舒张期又恢复正常。选择性冠状动脉造影的病人中检出率为0.5~16%[2][3],我科3051例病人中检出心肌桥121例,占3.96%,与文献报道一致。心肌桥病人临床表现不一,轻者长期无症状,重者可出现心绞痛或急性心肌梗死心肌桥病人发生猝死者少见[4]。 心肌桥对冠状动脉机械压迫是导致心肌缺血重要原因,肌桥在心脏收缩期对冠状动脉进行挤压而导致血管内膜损伤,诱发血小板在局部聚集,进而发生痉挛,从而诱发心绞痛或心肌梗死。采用β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂治疗,利用其负性变力、变时作用,可减轻心肌桥对冠脉的压迫,同时心率降低,使舒张期延长,从而改善心肌灌注[5] [6] 。药物治疗无效时,可考虑行内科介入治疗及外科手术治疗以改善病人生活质量,但其远期效果如何目前尚有争议。本组孤立性心肌桥病人74例接受β受体阻滞剂和(或)钙离子拮抗剂治疗,61例(82.4%)病人不同程度减轻症状。葛均波等[7]发现心肌桥在血管内超声影象上有特征性的半月形超声透亮区,轻度心肌桥患者造影无明显狭窄,而血管内超声影象上有特征性改变,冠脉内注射硝酸甘油可激发典型狭窄。因此建议心肌桥病人应避免使用硝酸酯类药物。但也有报道硝酸酯类药物可缓解心肌桥病人临床症状,其机理可能与减轻心脏负荷有关,而非减轻冠脉狭窄。本组患者心肌桥近段存在冠脉狭窄19例,远段存在冠脉狭窄6例,提示心肌桥对其所累及的冠脉远段有一定保护作用,但近段易发生冠状动脉粥样硬化[8]。本组83例孤立性心肌桥病人随访6月~5年,随访期间1例发生急性心肌梗死,无猝死病人,提示此类病人预后较好[3]。随访期间发现应用药物治疗病人的生活质量有明显改善,但药物干预治疗是否会影响病人的预后仍有待进一步的研究。心肌桥病人临床症状及心电图均无特征性改变,易同冠心病相混淆,但治疗有其特异性,应尽早行冠状动脉造影,明确诊断,指导进一步治疗。 参 考 文 献1.Nobel J, Bourass M G, Peticlerc K, et al. Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronany artery: normal variant or obstruction [J]. Am J Cardial, 1976, 37: 993~999 .2. 戢新平 , 黄建群. 冠状动脉肌桥的研究进展 . 急诊医学 , 2000.06.25;(9)3:206~207.3. Juilliere Y, Berder V, Suty Selton C et al. Isolate myocardial bridges with angiographle milking of the left anterior descending coronary artery: along term follow up study, Am Heart J. 1995 Apr; 129(4):663-54. Liasauskaite VV: A case of sudden death from a muscle bridge spanning the anterior interventricular branch of the left coronary artery. Arch Patol. 1988,50(10):67-9.5. B. Mouratidis, F.E.Lomas, Mcgill et al. Thallium-201 myocardial SPECT in myocardial bridging. J Nucl Med , 1995 ; 36 (6) : 1031~1033.6. 张立群, 王齐冰,魏 盟, 葛均波. 冠状动脉心肌桥致心绞痛24例分析. 浙江医学, 2000.22;(5) : 296~297.7.Ge JB,Jermias A,Rupp A,et al.New signs characterisic of myocardial bridging demonstrated by intracoronary ultrasound and Doppler.Eur Heart J,1999,20:1707-1716.8.张国辉,葛均波,王克强等.心肌桥对冠状动脉内皮细胞形态和粥样硬化的作用.中华心血管病杂志.2003,31(4):293-295.